Aanmelden

PHC, Praktijk voor Hypnotherapie en Coaching
Graafseweg 274
6532 ZV Nijmegen
Tel: 06 111 88 976
kvk nr 64286142

Gegevens cliënt:

Naam cliënt:
Voornaam cliënt:
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon:
Geboren op:
te:
Burgerlijke staat:
BSN nummer:
Verzekeringsmaatschappij en nummer:

Hulpvraag cliënt

Wat is/zijn de klacht(en)? Hoelang bestaat dit al?
Wat is de hulpvraag:
Wat is het doel van de therapie, waaraan wordt afgemeten in hoeverre de therapie succesvol zal zijn?
Wie zijn de geraadpleegde artsen:
Indien bekend, wat is de diagnose en door wie is deze vastgesteld:
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen/therapieën tot aanvang van deze therapie nu toe (reguliere en alternatieve therapieën)?
Gebruikt u medicijnen? :
Zo ja, welke?
Welke behandeling/therapie (regulier of alternatief) heeft u al gevolgd en wat was het resultaat:
Eventuele aanvullende informatie die van belang kan zijn voor de therapie: